Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Jueves 17 de Mayo, 2012 

Señor Presidente del
CONSEJO PROFESIONAL DE
INGENIERIA CIVIL

S / D

De mi consideración :

El que suscribe
en mi carácter de titular de la tarjeta
Visa / Mastercard N°
autorizo por la presente a que el pago correspondiente a las cuotas trimestrales por el servicio de contratación del servicio por derecho de matrícula sean debitadas en forma directa y automática en el resumen de cuenta de la tarjeta precedentemente y/o de sus correspondientes reemplazos.

De la misma manera me comprometo a informar cualquier cambio en el N° antes mencionado.

La presente autorización tiene validez desde la recepción de la misma por el Establecimiento hasta el vencimiento de la tarjeta y continuará con la renovación de la misma, hasta tanto medie comunicación fehaciente de mi parte para revocarla.

Saludo a ustedes atentamente.

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Firma

Documento (tipo y Nro.) :
Vencimiento de la tarjeta :
Título :
Matrícula :
Domicilio :
Localidad :
Provincia :
Cód. Postal :
T.E. :
E-mail :